Los casos de muerte súbita ocupan los titulares de la prensa deportiva especialmente cuando ocurren en deportistas bien entrenados y con un excelente rendimiento deportivo que, desgraciadamente, desconocían que eran portadores de manera silente de enfermedades cardiovasculares potencialmente letales, a pesar de haber sido sometidos a distintos controles médicos durante su vida deportiva.

¿Cuál es la situación del problema?

Existen datos que indican que el deporte incrementa sensiblemente el riesgo de sufrir una muerte súbita durante la realización de una actividad deportiva intensa. La distribución estacional y su mayor frecuencia en determinadas horas del día apoyan este hecho. En los deportistas de competición, entendiendo por tales aquéllos que participan en un deporte organizado, las muertes ocurren con mayor frecuencia durante el otoño y la primavera, estaciones en las que se celebran mayor número de competiciones, y en las primeras horas de la tarde, coincidiendo con las horas en las que se desarrollan mayoritariamente los espectáculos deportivos, mientras que en los deportistas de tipo recreacional las muertes ocurren en las primeras horas de la mañana y en las últimas de la tarde, coincidiendo con los momentos del día en que más se realizan estas actividades.

La actividad física vigorosa, incluso en deportistas profesionales, tiene importantes efectos sobre el corazón. Algunos cambios pueden ser benignos, como el denominado “síndrome de corazón de atleta”, un sistema de adaptación y respuesta fisiológica cardiaca reversible. Otros cambios, sin embargo, son patológicos, algunos de los cuales son potencialmente fatales.

La patología cardiovascular, al igual que en la población que no practica deporte, es la causa más frecuente de muerte súbita. Entre el 74 y el 94% de las muertes no traumáticas ocurridas durante la práctica deportiva se deben a causas cardiovasculares.

En el artículo de Suárez-Mier y Aguilera4, considerando los 61 casos de muerte súbita durante la actividad deportiva, las patologías predominantes fueron la enfermedad ateromatosa coronaria con 25 casos (40,9%) y la miocardiopatía arritmogénica con 10 casos (16,3%).

Sin embargo, es llamativo el número de muertes de causa indeterminada, 10 casos, todos menores de 30 años, lo que supone el 16,3% del total y el 31,2% en este grupo de edad, en que la competición es más frecuente. Su explicación podría estar en los principales mecanismos involucrados en la muerte súbita que guardan relación con los cambios hemodinámicos y electrofisiológicos que se producen durante el ejercicio, y que además pueden ser distintos según el tipo de ejercicio realizado.

Durante el ejercicio físico se produce un aumento de las catecolaminas circulantes, que se ve incrementado por el estrés que genera la competición y que exagera las respuestas de la tensión arterial, de la frecuencia cardíaca y la contractilidad miocárdica, con el consiguiente incremento del consumo de Oxígeno miocárdico. Por otra parte, la estimulación simpática puede por sí sola favorecer la aparición de arritmias o agravar una situación de isquemia miocárdica subyacente.

Causas de la muerte súbita

La edad condiciona la prevalencia de la muerte súbita durante la actividad deportiva, y en los menores de 35 años el riesgo es excepcionalmente pequeño y se estima una incidencia de 1/200.000/año, mientras que en los mayores de 35 años el riesgo de sufrir una muerte súbita se estima en 1/18.000/año5. Las patologías responsables del fallecimiento guardan también relación con la edad; así, en los deportistas jóvenes las causas son generalmente congénitas y casi nunca de origen isquémico. (Tabla 1)

Otras causas mucho más raras de muerte en el deportista joven son los síndromes arritmogénicos, las malformaciones vasculares cerebrales, el asma bronquial y el síndrome de commotio cordis.

Este extraño fenómeno merece una mención especial porque se asocia con muerte súbita en los niños y en los deportistas muy jóvenes, por debajo de los 20 años. La muerte se produce por un impacto directo no penetrante en el tórax sobre la región cardíaca, con un objeto contundente que actúa a modo de proyectil, en personas susceptibles y en un momento concreto del ciclo cardíaco. En estos casos no existe una cardiopatía de base y no se encuentra una causa estructural que favorezca la muerte. Varios son los posibles mecanismos implicados en este síndrome: apnea, excesivo reflejo vaso-vagal, vasospasmo y arritmia ventricular primaria.

Relación de patologías sugestivas de generas Muerte Súbita en el deportista. Fuente: Instituto de Investigación de Ciencias Aplicadas a la Actividad Física y del Deporte Universidad de Guadalajara.

¿Cómo prevenirlo?

La prevención de la muerte súbita asociada con el deporte debe asentarse en tres pilares fundamentales: el reconocimiento clínico-deportivo (RCD), la instauración de los mecanismos necesarios para una resucitación cardiopulmonar y desfibrilación sin demora y, por último, la elaboración de registros nacionales accesibles en los que todas las muertes quedaran reflejadas.

El principal objetivo del RCD debe ser detectar de forma precoz aquellas patologías cardíacas capaces de constituir un riesgo de muerte súbita. el RCD reúne las condiciones necesarias para ser considerado de utilidad pública y debería ser promovido desde las instituciones encargadas de velar por la salud de los deportistas.

A la hora de diseñar un RCPD se debe responder a tres preguntas fundamentales: ¿qué debe buscar?; ¿qué pruebas debe incluir?, y por último ¿cuál es su eficacia? La primera cuestión tiene una respuesta relativamente fácil puesto que entre la gran variedad de cardiopatías descritas como responsables de muerte súbita en el joven deportista algunas ocurren con mayor frecuencia. Mientras que según las observaciones realizadas en autopsias en EE.UU. la miocardiopatía hipertrófica y las anomalías coronarias representan cerca de dos tercios de todas las causas de muerte súbita, en Italia y en España, según el trabajo de Suárez-Mier y Aguilera4, la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho constituye alrededor de un 25% de todas las causas. Entre las muchas otras patologías que ocasionalmente son responsables de muerte súbita cardíaca, las menos raras son la miocarditis, las anomalías valvulares (prolapso de la válvula mitral y estenosis aórtica), el síndrome de Marfan y los síndromes del QT largo y de Woff-Parkinson-White.

La American Heart Association y la American Sports Medicine Association, en sus declaraciones científicas respecto al examen cardiovascular establecen la necesidad de realizar un estudio de cribado de la enfermedad cardiovascular en los participantes en deportes de competición, que incluya un cuidadoso estudio de la historia personal y familiar y una exploración física diseñada para identificar las lesiones cardiovasculares que pueden provocar muerte súbita o progresión de la enfermedad.

La inclusión del ECG de reposo aumenta la probabilidad de identificar a aquellos sujetos de riesgo, ya que es anormal en el 95% de los casos de miocardiopatía hipertrófica y está alterado en la miocardiopatía arritmogénica y los síndromes del QT largo y de Wolff-Parkinson-White.

Sin embargo, el ECG no tiene capacidad para detectar las anomalías de las arterias coronarias, por lo que se ha propuesto la inclusión de la ecocardiografía en los protocolos de cribado de enfermedades cardiovasculares para grandes grupos de población o al menos en deportistas que van a realizar actividad deportiva programada.

Teniendo en cuenta las recomendaciones de las Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología del año 2000, el RCD debería ser específico para grupo de edad y nivel de práctica deportiva, debiendo incluir siempre un cuestionario de salud, una historia clínica con una anamnesis detallada, una exploración cardiovascular meticulosa y un ECG. En el deporte organizado y recreacional intenso debería incluir en los deportistas jóvenes un ecocardiograma, y en los mayores, una prueba de esfuerzo máxima11.

La MS es el estadio final de una cadena de eventos que conducen a parada cardiaca, en general por fibrilación ventricular (FV), o menos a menudo por una bradiarritmia extrema (12). En todos los casos, hay una serie de factores moduladores y/o desencadenantes que, actuando sobre el miocardio vulnerable, precipitan la MS. La arritmia generada principalmente en la MS es la FV, arritmia que genera una parada cardiorespirtatoria que es potencialmente reversible al ser una arritmia desfibrilable. Por lo que un claro ejemplo de prevención de la MS es la implantación de desfibriladores semiautomáticos (DESA) en los centros deportivos y la presencia de personal altamente entrenado en resucitación cardiopulmonar básica y avanzada. (Médicos y Enfermeros).

Afrontar el problema de la MS en el deporte requiere la implicación de distintas instituciones, incluyendo administraciones públicas sanitarias, sociedades científicas, instituciones deportivas, personal médico y deportivo y los propios deportistas junto con sus familias. Se precisa un plan de actuación sencillo y globalmente conocido, donde el acceso a un DESA en menos de 5min de ocurrida la MS debería ser parte fundamental del mismo.

Por lo que como vemos la prevención se debe enfocar como algo multifactorial, así pues y a modo de resumen tomando las siguientes medidas:

  • Identificación de la patología con riesgo de muerte súbita y su prevención específica en deportistas.
  • Valoración de los síntomas de riesgo.
  • Sensibilización y educación sobre muerte súbita de los implicados en actividad deportiva.
  • El ECG de reposo, en el medio occidental europeo, es la prueba diagnóstica con mejor relación coste-efectividad. En consecuencia, es una técnica indispensable en el reconocimiento médico-deportivo pre-participación.
  • Métodos de preparación y cuidado del deportista.
  • Forma de realización de la actividad física y deportiva.
  • Control de las ayudas ergogénicas y sustancias potencialmente peligrosas para el deportista.
  • Evitar de condiciones ambientales de riesgo.
  • Enseñanza y difusión de técnicas de resucitación cardiopulmonar.
  • Generalización y regulación del uso de desfibriladores en centros deportivos.
  • Previsión y regulación de asistencia sanitaria en acontecimientos deportivos.

 

CONCLUSIONES

  1. La enfermedad ateromatosa coronaria es la causa más frecuente de muerte súbita en relación con el ejercicio por encima de los 30 años, destacando su asociación al ciclismo.
  2. Las principales causas identificables de muerte súbita en deportistas menores de 30 años son la miocardiopatía arritmogénica y la hipertrofia ventricular izquierda severa (MCH e HVI idiopática).
  3. También es significativa la fibrosis miocárdica (posible secuela de miocarditis) en jóvenes que fallecen súbitamente haciendo deporte.
  4. Más del 30% de las muertes súbitas en deportistas menores de 30 años son de origen indeterminado.
  5. Los reconocimientos médicos realizados habitualmente a los deportistas pueden ser insuficientes para el diagnóstico de procesos patológicos que pueden causar una muerte súbita. Merecen especial atención las personas que practican ciclismo de forma no profesional.
  6. El reconocimiento precoz de la parada cardiopulmonar, junto con el uso del DESA y la presencia de personal entrenado, aumentan las probabilidades de supervivencia en más de un 80%.

Bibliografía:

1. Maron BJ, Shirani J, Poliac LC, Mathenge R, Roberts WC, Mueller FO. Sudden death in young competitive athletes. Clinical, demographic and pathological profiles. JAMA1996;276:199-204.
Medline
2. Thiene G, Basso C, Corrado D. Is prevention of sudden death in young athletes feasible?Cardiología1999;44:497-505.
Medline
3. Basso C, Corrado D, Thiene G. Cardiovascular causes of sudden death in young individuals including athletes. Cardiol Rev 1999;7:127-35.
Medline
4. Suárez-Mier MP y Aguilera B. Causas de muerte súbita asociada al deporte en España. Rev Esp Cardiol 2002;55:347-58.
Medline
5. MacAuley D. Does preseason screening for cardiac disease really work?: the Britsh perspective. Med Sci Sports Exerc 1998;30:S345-S50.
Medline
6. Jensen-Urstad M. Sudden death and physical activity in athletes and nonathletes. Scand J Med Sci Sports 1995;5:279-84.
Medline
7. Weslen L, Pahlson C, Lindquist O. An increase in sudden unexpected cardiac deaths among young Swedish orienteers during 1979-92. Eur Heart J 1996;17:902-10.
Medline
8. Maron BJ. Scope of the problem of sudden death in athletes: definitions, epidemiology and socio-economic implications. En: Bayes de Luna A, Furlanello F, Maron BJ, Zipes DP, editors. Arrhythmias and sudden death in athletes. Dordrecht, The Netherlands: Kluwer Academic Publishers, 2000: p. 1-10.
9. American College of Sports Medicine and American Heart Association. Joint Position Statement. Recommendations for cardiovascular screening, staffing and emergency policies at health/fitness facilities. Med Sci Sports Exerc 1998;30:1009-18.
Medline
10. Weidenbener EJ, Krauss MD, Waller BF, Taliercio CP. Incorporation of screening echocardiography in the preparticipation exam. Clin J Sports Med 1995;5:86-9.

11. Boraita A, Baño A, Berrazueta JR, Lamiel R, Luengo E, Manonelles P, et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología sobre la actividad física en el cardiópata. Rev Esp Cardiol 2000;53:684-726.

12. Birnbaum Y, Sclarovsky S, Blum A, Mager A, Gabbay U. Prognostic significance of the initial electrocardiographic pattern in a first acute anterior wall myocardial infarction. Chest.1993;103:1681-7.
Medline